Лиза Островская

Апатия — это безразличие. Депрессия — это страдание. С этого и начнём, потому что именно здесь чаще всего происходит подмена, и из неё растут две клинические ошибки сразу.

Нет, депрессия — это не „запущенное выгорание". Так. Давайте по порядку. Эти два слова слиплись в один комок, и я понимаю почему: и там, и там человек не может встать с кровати, ничего не хочет и чувствует себя выжатым. Но за словами стоят разные объекты. Один — клинический диагноз с критериями. Второй — вообще не болезнь. И путаница тут не безобидная: от того, что перед вами, зависит, куда идти и что делать. Знакомая сцена: человек полгода пашет без выходных, перестаёт радоваться пятнице, срывается на близких — и гуглит „у меня выгорание или депрессия". Вопрос правильный, и от ответа зависит маршрут, а не только ярлык. Что такое депрессия в классификациях Депрессия — это диагноз. У неё есть операционализированные критерии в DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) и в МКБ-11 (блок депрессивных расстройств 6A70–6A7Z). Большое депрессивное расстройство ставится, когда минимум пять из девяти симптомов держатся не меньше двух недель почти каждый день и мешают функционировать. Девять симптомов: сниженное настроение; ангедония (потеря интереса и удовольствия почти ко всему); изменения сна; изменения аппетита и веса; утомляемость; психомоторная заторможенность или ажитация; трудности концентрации; чувство собственной никчёмности или вины; повторяющиеся мысли о смерти. Ключевое условие — минимум один из первых двух симптомов (сниженное настроение или ангедония) обязателен. Это синдром — с порогом, длительностью и критерием нарушения жизни. Что такое выгорание в классификациях А вот тут поворот. В МКБ-11 выгорание (burnout, код QD85) тоже есть — но в разделе „Факторы, влияющие на состояние здоровья", среди причин обращения к врачу, которые не являются болезнями. ВОЗ формулирует прямо: выгорание — это „синдром, возникший в результате хронического стресса на рабочем месте, который не был успешно преодолён" (WHO, 2019), и относить его к другим сферам жизни нельзя. То есть по действующей классификации выгорание — не медицинский диагноз, а occupational phenomenon, профессиональное явление. И тут важно не свалиться в другую крайность. „Не болезнь" не означает „пустяк": выгорание реально выматывает, бьёт по здоровью и работоспособности. Просто по логике классификации это следствие хронического рабочего стресса, а корень проблемы — в условиях труда, а не внутри психики как отдельное расстройство. Модель, из которой это выросло, — работа Christina Maslach и Susan Jackson (Maslach & Jackson, 1981). Их опросник Maslach Burnout Inventory (MBI) описывает выгорание через три измерения: истощение (energy depletion); цинизм и дистанцирование от работы (рост психической дистанции); снижение профессиональной эффективности. Все три — про работу. Не про жизнь вообще. Где проходит граница Теперь конкретные различия, по которым клиницист разводит одно и другое. Контекст. Выгорание привязано к работе. Устал от конкретных задач, начальника, дедлайнов — но дома с друзьями, на хобби, в отпуске оживаешь. Депрессия тотальна: она красит в серое всё, включая то, что раньше радовало. Запуск. У выгорания почти всегда есть понятный источник — работа, перегрузка, отсутствие восстановления. Депрессия может прийти и без внешнего повода: на фоне полного внешнего благополучия, что для окружающих особенно непонятно („у тебя же всё хорошо"). Ангедония против усталости. При выгорании — истощение: сил нет, но радость в принципе доступна, если восстановить ресурс. При депрессии — ангедония: даже отдохнув, вы не чувствуете удовольствия от того, что любили. Качественно другой симптом. Самооценка. Выгоревший человек обычно злится на работу, систему, обстоятельства. При депрессии удар направлен внутрь — „я никчёмный, я виноват, со мной что-то не так". Чувство вины и собственной ничтожности — маркер депрессии, у выгорания его в критериях нет. Суицидальные мысли. Их нет в критериях выгорания. Они есть в критериях депрессии. Это, пожалуй, самая важная разграничительная линия — и повод не тянуть. Что проходит в отпуске. Классический эксперимент Westman & Eden (1997, Journal of Applied Psychology) показал: выгорание во время отпуска снижается — а через три недели после возвращения откатывается к доотпускному уровню. Отпуск даёт передышку, но не лечит. Депрессия от отпуска не проходит вовсе: две недели на море не меняют дисрегуляцию, которая держит человека месяцами. Где они всё-таки пересекаются И вот тут честно: граница не такая резкая, как хочется. Renzo Bianchi, Irvin Schonfeld и Eric Laurent в обзоре 92 исследований (Bianchi, Schonfeld & Laurent, 2015, Clinical Psychology Review) показали, что различие между выгоранием и депрессией концептуально хрупкое, а истощение — ядро выгорания — теснее коррелирует с депрессивной симптоматикой, чем с двумя другими „измерениями" выгорания. В более позднем метаанализе на 14 выборках (Bianchi et al., 2021, N = 12 417) авторы прямо ставят вопрос, не является ли выгорание депрессивным состоянием. И есть продольные данные. Ahola & Hakanen (2007, трёхлетнее наблюдение стоматологов) обнаружили двунаправленную связь: у части людей с выгоранием без депрессии на старте через три года появлялись депрессивные симптомы, и наоборот. Проще говоря: затянувшееся выгорание — фактор риска депрессии. Не синоним, но дорога, которая может туда привести. Поэтому клиническая логика простая: не воевать за то, „какое слово правильнее", а вовремя заметить момент, когда рабочая усталость перестала быть только рабочей и начала захватывать всё остальное. Зачем всё это различать Затем, что стратегии разные. С выгоранием во многом работает изменение условий: нагрузка, границы, восстановление, иногда смена работы. С депрессией „отдохни и смени работу" не срабатывает — тут нужна помощь специалиста, и решение о том, какая именно, включая вопрос фармакотерапии, принимает врач, а не пост в интернете и не вы сами по списку симптомов. Поэтому я не ставлю вам диагноз этим текстом — и вас прошу не ставить его себе. Если узнаёте себя — это повод не самоназначить ярлык, а дойти до психиатра или клинического психолога. По ОМС психиатр доступен в ПНД по месту жительства. И самое важное. Если рядом с истощением появились мысли о смерти, ощущение, что вы обуза, что дальше нет смысла, — это сигнал, что помощь нужна сейчас, а не после того, как „возьмёте отпуск". Если вам или близкому сейчас тяжело — позвоните на телефон доверия 8 800 2000 122 (бесплатно по России, круглосуточно). Это анонимно. Так что нет. Не одно и то же. И разница здесь — не терминологическая придирка, а вопрос того, куда идти за помощью.

54 процента. Это средняя точность детекции лжи у людей по мета-анализу Bond & DePaulo (2006, Personality and Social Psychology Review, 10(3), 214-234) — обзор 206 исследований, кумулятивная выборка около 24 483 испытуемых. Слегка выше случайной (50%).

Нет, депрессия — это не грусть. И не лень, и не слабость характера. Так. Давайте по порядку. Если совсем коротко: понять, что близкий в депрессии, чаще получается не по слезам, а по исчезновению. Человек перестаёт хотеть того, что раньше радовало, — встречи, музыку, еду, работу, которую любил. В психиатрии это называется ангедония (anhedonia) — утрата способности получать удовольствие. Именно она, а не «постоянно плачет», — один из двух главных маркеров. Второй — устойчиво сниженное настроение. Что наука называет депрессией Депрессия как диагноз — это не «настроение упало». Это major depressive disorder (большое депрессивное расстройство) с операционализированными критериями. По DSM-5-TR (APA, 2022) и МКБ-11 (ВОЗ, 2019) депрессивный эпизод ставят, когда одновременно выполняется несколько условий. Первое — время. Симптомы держатся не меньше двух недель, большую часть дня, почти каждый день. Один тяжёлый вторник депрессией не является. Второе — количество. Нужно минимум пять симптомов из девяти, и среди них обязательно хотя бы один из двух ключевых: сниженное настроение или ангедония. Без одного из этих двух это не депрессивный эпизод, что бы ни происходило с остальными пунктами. Остальные семь симптомов: нарушения сна (бессонница или, наоборот, пересыпание); изменения аппетита и веса; упадок энергии, когда даже душ — задача; психомоторная заторможенность или, реже, ажитация (psychomotor retardation/agitation — заметная со стороны замедленность или взвинченность); трудности с концентрацией и решениями; чувство собственной никчёмности или несоразмерной вины; и повторяющиеся мысли о смерти. Третье — симптомы дают клинически значимое страдание и ломают функционирование: работу, учёбу, отношения, быт. И это не объясняется другим состоянием или веществом: щитовидка, анемия, дефициты, алкоголь дают похожую картину, поэтому диагностика начинается с врача, а не с чек-листа из интернета. Важно: всё, что ниже, — не инструмент, чтобы поставить диагноз близкому или себе. Диагноз ставит только специалист. Если вы узнаёте кого-то в описании — это повод мягко предложить дойти до врача, а не повод объявить человеку, что у него депрессия. Чем это отличается от грусти, хандры и усталости Грусть привязана к причине и колеблется. Погоревали о расставании, потом друзья, прогулка — и отпустило на пару часов. При депрессии «отпускает» плохо: фон ровно тяжёлый большую часть дня, и хорошие события почти не пробивают его. Отдельно про горе. Раньше DSM запрещал ставить депрессию в первые недели после утраты близкого — так называемое bereavement exclusion. В DSM-5 это исключение убрали, и вокруг решения было много споров (Zisook & Kendler): горе и депрессия могут идти вместе. Но у горюющего человека в норме сохраняется самооценка и бывают тёплые волны — воспоминания, в которых есть и боль, и нежность. При депрессии чаще другое: устойчивое чувство никчёмности, «я обуза», «со мной что-то не так», и направлено оно на себя целиком, а не только на утрату. Усталость и выгорание тоже похожи, но обычно откатываются после отпуска и сна. Если человек «отдохнул», а интерес к жизни не вернулся, — это повод присмотреться внимательнее. Что видно со стороны Депрессию у близкого выдают не слёзы (их может не быть вовсе), а изменения. Точка отсчёта — каким человек был раньше. Уход в себя. Перестаёт отвечать, отменяет встречи, «занят», хотя раньше был на связи. Не из вредности — на контакт просто не хватает ресурса. Ангедония в быту. Бросил хобби. Не смеётся тому, что раньше смешило. Ест без удовольствия или забывает есть. «Ничего не хочется» — это симптом, и относиться к нему стоит серьёзно. Сон и тело. Либо не спит и встаёт разбитым, либо спит по десять-двенадцать часов и всё равно без сил. Замедленная речь, потухший взгляд, всё даётся с усилием — это тоже картина, а не «разленился». Отдельная ловушка — так называемая «улыбающаяся», или маскированная, депрессия. Строгого клинического термина smiling depression нет, но феномен реальный: человек функционирует, шутит, ходит на работу, а тяжесть прячет. Со стороны кажется, что «у него всё в порядке», — и в этом высокая цена маски. Поэтому фразе «да он же весёлый» доверять не стоит: депрессия не обязана выглядеть как человек, который плачет в углу. Насколько это распространено. По данным ВОЗ (2023), депрессией живёт около 280 миллионов человек, примерно 3,8% населения, у женщин её диагностируют почти в полтора раза чаще. Это не редкость. Про мысли о смерти — осторожно и без паники Здесь важно не молчать из страха. Повторяющиеся мысли о смерти — один из симптомов, и относиться к ним нужно серьёзно. Есть миф, что, если спросить про суицид, можно «натолкнуть». Данные его не подтверждают: прямой бережный вопрос не повышает риск, а часто наоборот — даёт человеку возможность сказать вслух и не остаться с этим одному. Спросить можно прямо и спокойно: «Тебе бывает так тяжело, что не хочется жить?» Если слышите «да», если проскакивают фразы вроде «без меня всем будет легче», если человек раздаёт вещи и как будто прощается, — это не тот случай, когда ждут «само пройдёт». Это повод быть рядом и помочь получить помощь как можно быстрее. Как быть рядом Чего не делать. Не обесценивать. «Соберись», «у других хуже», «просто займись спортом», «улыбнись» не работают, потому что неспособность собраться и есть симптом, а не лень. Такие фразы читаются как «ты сам виноват» и загоняют человека в ещё большую вину. Что работает. Быть рядом без задачи «починить». Не обязательно находить правильные слова — достаточно честного «я вижу, что тебе тяжело, и я рядом». Слушать, не обесценивая. Помогать с бытом, на который у человека нет сил: еда, уборка, дойти до поликлиники. И — мягко, но настойчиво — помогать дойти до специалиста: найти психиатра или психотерапевта, предложить пойти вместе. Про лечение коротко. Депрессия лечится, и это тот случай, когда можно говорить твёрдо. Работает психотерапия с доказательной базой — например, когнитивно-поведенческая; при средней и тяжёлой формах — фармакотерапия. Про лекарства одно: конкретные названия — не тема для поста и не то, что подбирают по совету знакомых. Есть класс антидепрессантов, и назначает их только психиатр, он же ведёт приём. Задача близкого — не «назначить» и не «отговорить от таблеток», а помочь дойти до врача. Когда это уже точно к специалисту. Если сниженное настроение или потеря интереса держатся больше двух недель; если рушатся сон, аппетит, работа; если появляются мысли о смерти; если человек «отдохнул», а легче не стало. Если узнаёте близкого — не ставьте диагноз сами, а помогите дойти до психиатра или психотерапевта. По ОМС психиатр доступен в психоневрологическом диспансере по месту жительства, и первичный приём в консультативной форме не означает автоматической постановки на учёт. Депрессия — не слабость и не черта характера. Это состояние, которое изучено и лечится. Увидеть его вовремя у близкого иногда важнее, чем он сам сможет в тот момент. Если вам или близкому сейчас тяжело — позвоните на телефон доверия 8 800 2000 122 (бесплатно по России, круглосуточно). Это анонимно.

Нет, страх — это не тревога. И это не занудство про термины — за этими двумя словами стоят разные состояния, разные мозговые контуры и, если довести до клиники, разные последствия. Так. Давайте по порядку. Начнём с определений, потому что путаница чаще всего именно там. DSM-5-TR формулирует различие прямо: страх (fear) — это эмоциональный ответ на реальную или воспринимаемую угрозу здесь и сейчас, а тревога (anxiety) — это ожидание угрозы в будущем. Одна фраза, а разводит два феномена сразу по трём осям: время (настоящее против будущего), объект (конкретный против размытого) и определённость (угроза налицо против угрозы всего лишь возможной). Страх объектен. Есть стимул — собака сорвалась с поводка, машина вылетела на переход, в тёмном подъезде шаги за спиной. Мозг оценивает: угроза наличная, реагировать надо сейчас. Дальше — то, что физиологи называют fight-or-flight: симпатическая активация, выброс адреналина, сердце частит, зрачки расширяются, кровь идёт к мышцам, внимание сужается до источника опасности. Всё это заточено под одно — убежать или дать отпор в ближайшие секунды. Когда угроза уходит, состояние гаснет так же быстро, как включилось. Тревога устроена иначе. У неё нет чёткого объекта — есть диффузное "а вдруг". Вдруг не сдам, вдруг заболею, вдруг что-то случится с близкими, вдруг всё развалится. Угроза не наличная, а возможная и отложенная в будущее (future-oriented). И реакция другая: не рывок, а долгое фоновое напряжение — мышечный тонус, настороженность, постоянное сканирование среды на предмет опасности, избегание. DSM-5-TR так и разводит поведенческие профили: страх — это всплеск вегетативного возбуждения и escape-поведение; тревога — мышечное напряжение, бдительность и осторожно-избегающее поведение в подготовке к тому, чего ещё нет. Разная нейробиология И вот тут самое интересное — различие не метафорическое, оно прописано в мозге. Классическая работа — Davis, Walker, Miles & Grillon (2010, Neuropsychopharmacology, 35(1): 105-135). Авторы развели два состояния: phasic fear (фазический страх — быстрый ответ на конкретный сигнал угрозы, быстро затухающий) и sustained fear (длительное напряжение при размытой, непредсказуемой или отдалённой угрозе — по сути это и есть тревога). За фазический страх на конкретный стимул отвечает амигдала (миндалевидное тело) — она посылает сигналы в гипоталамус и ствол мозга, запуская ту самую острую реакцию. А длительное тревожное состояние опирается на BNST — bed nucleus of the stria terminalis, ядро ложа терминальной полоски, часть так называемой extended amygdala (расширенной миндалины). Механизм по данным на грызунах: амигдала выделяет кортикотропин-рилизинг-фактор (CRF), он действует на рецепторы в BNST — и это поддерживает состояние затяжной настороженности. Важная деталь из работ Walker и Davis: BNST нужен для реакции на диффузную, контекстуальную и непредсказуемую угрозу, тогда как амигдала критична для реакции на конкретный обусловленный сигнал (cued fear). Разные стимулы — разные узлы. И ключевое: это фармакологически диссоциируемо — фазический страх и длительное напряжение по-разному отвечают на вещества, что как раз и подтверждает, что перед нами два механизма, а не один в двух дозах. Дальше — тревога и неопределённость. Большой обзор Grupe & Nitschke (2013, Nature Reviews Neuroscience, 14: 488-501) собрал это в модель UAMA (Uncertainty and Anticipation Model of Anxiety). Тезис: сердцевина тревоги — это то, как мозг обходится с неопределённостью будущего. Не сама угроза, а невозможность её предсказать и проконтролировать. В работу включена распределённая сеть: амигдала, BNST, anterior insula, vmPFC (вентромедиальная префронтальная кора), OFC, aMCC (передняя часть средней поясной коры). При патологической тревоге эти процессы перекошены — мозг переоценивает и вероятность плохого исхода, и цену ошибки. Отсюда хроническое "а вдруг". Одна оговорка, без которой нельзя Тут аккуратно. LeDoux & Pine (2016, American Journal of Psychiatry, 173: 1083-1093) настаивают на важном разграничении: субъективное чувство (то, что вы осознаёте как "мне страшно" или "я тревожусь") и защитная реакция тела (замирание, скачок пульса, избегание) — это два разных класса процессов на разной нейронной базе. Поведение и физиология идут через амигдалу и подкорковые survival circuits и запускаются без участия сознания; а само переживаемое чувство собирается выше, в корковых сетях. Почему это важно: нельзя ставить знак равенства между "активировалась амигдала" и "человеку страшно". Мозг может запустить защитную реакцию раньше и помимо всякого осознанного страха. Так что красивая картинка "амигдала — это страх, BNST — это тревога" остаётся рабочим упрощением, а не буквальной картой чувств. Где норма, а где уже расстройство И сразу разграничение, которое для практики важнее всего. Тревога сама по себе — не патология. Это нормальная, эволюционно полезная функция: она мобилизует, заставляет готовиться, проверять, не забыл ли выключить утюг перед выходом. Проблема не в наличии тревоги, а в её избыточности, стойкости и отрыве от реального повода. DSM-5 и МКБ-11 выделяют группу тревожных расстройств — генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое, социальное тревожное, специфические фобии, агорафобию. Это не "повышенная тревожность характера", а операционализированные критерии. Для ГТР, например: избыточная, трудноконтролируемая тревога большую часть дней на протяжении не менее 6 месяцев, плюс набор симптомов (напряжение, утомляемость, проблемы с концентрацией, раздражительность, нарушения сна) и — обязательно — клинически значимый дистресс со снижением функционирования. Водораздел проходит здесь: не "иногда переживаю", а "мешает жить". Диагноз по статье из интернета себе не ставят — и по этой тоже. Но если тревога стала фоновой и не отпускает большую часть недели, ломает сон, работу и отношения или прорывается паническими атаками — это повод дойти до специалиста (психиатр для оценки картины, КПТ-терапевт для протокольной работы), а не "взять себя в руки". Так что нет, страх и тревога — не синонимы. Страх — про конкретную угрозу здесь и сейчас: амигдала, короткий симпатический всплеск, и всё гаснет, когда опасность ушла. Тревога — про возможную угрозу в тумане будущего: BNST и сети неопределённости, долгое фоновое напряжение без ясного объекта. Разные во времени, в объекте, в нейробиологии. И, кстати, именно поэтому "да просто не бойся" и "да просто не тревожься" — это два разных бесполезных совета.

Нет, выгорание — это не диагноз, который вам поставят в карточке. Так. По порядку, потому что вокруг этого слова накопилось столько мифов, что они уже мешают людям что-то реально с этим сделать.

4041 пациент. STAR*D. Самое крупное в истории исследование лечения депрессии (Rush et al., 2006, American Journal of Psychiatry, 163(11), 1905-1917).

Вчера увидела пост: "Тревожность — это просто черта характера. Сильные люди справляются сами". Так.